Как врачу направить пациента к психотерапевту, психологу, психиатру

2010-03-25 21:23:00
За годы работы в амбулаторно-поликлинической службе в тесном сотрудничестве  с врачами других специальностей мне не раз приходилось слышать от коллег врачей в начале работы на новом месте фразы вроде "я уже обследовал его с ног до головы и он здоров, это явно что-то психическое, но ведь не пойдет к психиатру, да даже и к психотерапевту".  Затем, видя результат моей работы, начинали робко направлять пациентов  и выглядело это примерно так - "а еще можете сходить у психоневролога проконсультироваться". Что неправильно? Во-первых,  можно сходить, а можно и нет - ведь ничего страшного нет, это так, на всякий случай. И вроде как ничего, что ваше состояние будет ухудшатся, что возможно есть риски суицидов и т.п Но ведь когда врачи так говорили, они не это имели в виду... Во-вторых, специальности психоневролог нет и пациент вводится в заблуждение относительно природы своего состояния и оказываемой ему помощи. В-третьих, высокая вероятность, что пациент попадет к неврологу, а не к психиатру, психотерапевту или психологу. В лучшем случае ему объяснят что он не туда пришел и пациент потеряет только время. В худшем, ему поставят мистический "диагноз" вроде ВСД и пропишут витаминки с плацебо-транквилизаторами.  В итоге пациент потеряет и время, и деньги, и уважение к врачам, так как состояние его или вовсе не изменится или среагирует на короткое время по типу плацебо-эффекта.  А проблемы пациента как были, так и остались, а расстройство все тяжелей и тяжелей…

Так как же направить пациента к психотерапевту,  психологу, психиатру?

1 .Если Ваш пациент подавлен, тревожен, плачет, жалуется на бессонницу, сердцебиение внезапное и стрх, что его кто-то травит, что он стал плохо соображть и Вы заподозрили депрессивное, тревожное расстройство или другое расстройство, или полностью обследовали и не нашли ничего, объясняющего эти симптомы, помните что психические расстройства могут быть не только коморбидны соматическим, но и быть их следствием или побочным эффектом медикаментов.

Например, заболевания при которых депрессия может быть вторичной:

гипертиреоидизм (особенно у пожилых), синдром Кушинга, гиперкальциемия, гипонатриемия, сахарный диабет, инсульт, субдуральная гематома, рассеянный склероз, опухоли мозга (особенно фронтальных отделов), болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, неконтролируемая эпилепсия, сифилис, деменция, закрытые черепно-мозгоВые травмы, дефицит витамина В12, пеллагра, карцинома поджелудочной железы, вирусные инфекции (особенно, мононуклеоз и вирус гриппа).

Медикаменты, имеющие депрессию одним из побочных эффектов:

b-блокаторы, метилдопа, леводопа, эстрогены, кортикостероиды, холинергические средства, бензодиазепины, барбитураты и препараты, сходные с ними по действию, ранитидин, блокаторы кальциеВых каналов.

Вещества, злоупотребление которыми может Вызывать депрессию

алкоголь, седативные/снотворные средства, кокаин и прочие психостимуляторы (при воздержании от их приема).

Если причина депрессии медикаменты - необходимо рассмотреть возможность замены препарата. Если - соматическое заболевание, необходимо лечение основного заболевания. Однако первое и второе не всегда представляется возможным. В таких ситуациях необходима консультация врача-психотерапевта или психиатра и подбор психотропных препаратов для улучшения качества жизни пациентов.

2. Нужно очень четко знать, когда направлять - это дает вам профессиональную уверенность в правильности своих действий. Показания для направления к психотерапевту:

Медицинские - При жалобах на:

• Сниженное настроение, мрачность


• Чувство подавленности, угнетенности


• Частая раздражительность


• Потеря удовольствия, безрадостность


• Нарушения сна (трудности с засыпанием, прерывистый сон, ранние пробуждения)


• Чувство беспокойства, напряженности


• Утрата интересов, снижение энергичности, активности


• Частые боли в различных частях тела


• Утомляемость в первой половине дня, повышение активности во второй


• Сниженная способность к сосредоточению, вниманию


• Пониженная самооценка, недостаток чувства уверенности в себе


• Пессимистическая оценка будущего


• Ощущение слабости и упадка сил


• навязчивые состояния


• страхи


• "Диагнозы": вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония.

Психологические

• неудовлетворенность жизнью


• переживания, связанные с потерей близкого человека


• чувство одиночества


• необходимость разобраться в себе, в своем отношении к жизни


• желание изменить свою жизнь


• неуверенность в себе, в своих силах


• недостаток понимания со стороны других людей


• безответная любовь


• жизненная усталость, разочарование в жизни


• конфликты в семье


• охлаждение супружеских отношений, неудовлетворенность браком


• нарушения интимной жизни


• измена партнера


• агрессия со стороны одного из супругов


• расставание, разъезд, развод  

3. Так же вам стоит четко представлять себе разницу между психиатром, психотерапевтом и психологом, и какой вид помощи оказывает каждый из этих специалистов. См статью "5-Пси в РФ".

4. Помните, что специальности "психоневролог" не существует, и что это название вводит пациент в заблуждение относительно оказываемой ему помощи. В случае психиатра или врача-психотерапевта  она психиатрическая и должна быть оказана с информированного согласия пациента. Подробнее о психотерапии см здесь

5. Итак, Вы точно знаете и уверены что пациенту нужна помощь психотерапевта, психолога или психиатра.  Самый сложный момент для многих врачей - как сказать об этом пациенту.  Вначале поговорим о том, почему возникает эта проблема. Многие врачи боятся что пациент разозлится и они услышать в ответ - " я что-псих?" , "доктор, Вы считаете меня чокнутым" и т.п.   Некоторые  врачи боятся, что пациент обидится.  Задайте себе вопрос - откуда этот страх?

• Возможно, Вы для себя не рассматриваете обращение к психотерапевту или психологу как ресурс. И Вы никогда бы не обратились к пси- специалистам  сами.  Обычно за этим стоят мифы о психотерапии или Вы обращались, но это был негативный опыт. Что касается последнего, то важно чтобы Вы направляли пациента не вообще к психиатру, психотерапевту или психологу,  а к  специалисту в котором Вы уверены, которому доверяете как специалисту.

• Что касается мифов о  психологической и психотерапевтической помощи, то наиболее частый из них - "к психотерапевтам и психологам обращаются только слабые люди и человек должен всегда сам справляться с психологическими проблемами".  Увы, это очень распространенный миф среди пациентов и он часто ведет к глубочайшему чувству одиночества и лежит в основе ряда проблем в общении. Разделяя этот миф с пациентом,  Вы становитесь на сторону его болезни, его психологических проблем,  а не на сторону самого человека.  Людям порой бывает важно побыть в одиночестве, но мы в равной степени нуждаемся в принятии и поддержке других людей. Уметь просить помощь и поддержку и принимать их - важный навык, помогающий в общении, помогающий справляться с трудностями. Если Вы прочитали статью до этого места, то Вы стараетесь сделать лучше свою практику - и Вы получаете мою поддержку в виде понимания и информации. Вы врач - и знаете как помочь организму человека Выздороветь. Психиатр знает как наладить обмен медиаторов в головном мозгу, чтобы человек выздоровел от психического расстройства. Психологи и психотерапевты знают, как помочь человеку лучше слышать себя, жить в большем согласии со своими чувствами и переживаниями, как изменить неадаптивные стереотипы поведения на более адаптивные и помогают людям измениться. Мифов о психотерапии много - если они есть у Вас, то Вы не сможете развеять их у пациентов, и вместо профессиональной помощи Ваш пациент получит Ваше сугубо личное подтверждение его мифов.  См.статью о мифах…

• Если у Вас не вызывает затруднений сообщить пациенту, например, о венерическом заболевании и направить его к дерматовенерологу, то возможно, Вы сами панически боитесь психических расстройств, мифологизируете их. Тогда вам нужно освежить по ним информацию - знания снимают тревогу неизвестности. Помните, что психические расстройства - это неправильный обмен медиаторов в головном мозгу, у них есть четкий органический субстрат. Это расстройства, которые нуждаются в лечении. Причем на сегодняшний день многие психические расстройства успешно лечатся, а вот если их не лечить, то многие могут закончится суицидом или недобровольной госпитализацией в психиатрический стационар, что более травматично для пациента, чем амбулаторное наблюдение.

• возможно, Ваше личное желание угождать своим пациентам проявляется не только в ситуации направления к пси- специалистам, но и в других ситуациях - когда вам нужно сказать пациенту неблагоприятный прогноз, или не согласиться с его мнением и т.п  Это отдельная большая тема… Если кратко, то помните, что пациент пришел к вам не дружить, а как к специалисту. Если у Вас сложились теплые отношения, то это замечательно, и может улучшить комплайнс, однако не является обязательным как для комплайнс, так и для собственно здоровья пациента. К тому же это в некоторой степени как с детьми - если Вы заиграетесь с ребенком, Вы можете забыть что Вы уже взрослый. А ребенок всегда помнит, что рядом взрослый. Пациент всегда помнит, что Вы - врач, и ждет профессиональной помощи. И в принципе готов пережить что-то не очень-то приятное, чтобы выздороветь.  Держать пациента за руку и утешать - это задача его близких. Ваша главная задача его лечить, и по возможности, Вылечить.

• возможны и другие  варианты, почему Вы боитесь направить пациента за психиатрической или психологической помощью. Дайте себе время подумать, поразмышлять над этим вопросом. Когда "пациент объединяется с болезнью против врача" - это полбеды, куда хуже, когда врач с болезнью объединяется против пациента.

6.       Итак, Вы знаете что Вашему пациенту требуется помощь психиатр, психотерапевта или психолога. Вы понимаете разницу между этими специалистами и разобрались с собственными страхами, однако все равно есть тревога и хотели бы "правильные слова" или четкие рекомендации.

Вначале поговорим о направлении к психиатру или врачу-психотерапевту

1) Перечислите симптомы, которые являются поводом для направления к психиатру или психотерапевту и скажите, что Вы предполагаете это может быть симптомами того расстройства, которое Вы предполагаете. Например: "Вы сказали что плохо спите, снизился аппетит, Вы стали напряженным и раздражительным - возможно у Вас депрессия". Или "Мы провели полное физическое обследование и не Выявили патологии внутренних органов, остался один вариант - Ваши внезапные приступы сердцебиения и одышки могут быть паническим расстройством". Можете в двух словах, не углубляясь в детали, рассказать о том что это за расстройство - например, так как написано в статьях о различных расстройствах на этом сайте.

2) На этом этапе Вы можете предложить пациенту пройти тест -см. hads Во-первых, у Вас  появится минутка чтобы собраться с мыслями или заполнить документы.  А во-вторых, обсчитав в пару секунд при пациенте этот простой тест Вы сможете показать результаты пациенту и Ваши слова станут более убедительными. Однако помните, что данный тест скренингоВый, и отрицательный результат не исключает тревожное или депрессивное расстройство.

3) Скажите что есть специалист, который занимается данным расстройством и может помочь - "Я знаю доктора N - психиатра (или психотерапевта),  который сможет точно определить есть ли депрессия и подобрать лечение"

4) Расскажите о том, что это за лечение - "Это могут быть современные антидепрессанты, которые хорошо переносятся, или психотерапия, то есть "лечение словом", или и то и другое"

5) Не забудьте показать, что Вы доверяете этому специалисту - "Доктор N отличный специалист и расскажет более подробно о возможных вариантах терапии и подберет подходящую именно Вам".

6) Развейте миф о вреде психотропных лекарств - "Если Вы начнете принимать антидепрессанты, Вы постепенно почувствуете себя лучше - начнете нормально спать, появятся силы, уйдет раздражительность и подавленность, при этом сможете вести Ваш обычный образ жизни"

7) Подчеркните конфиденциальность - "О Вашем обращении никто не узнает, если Вы сами не расскажете, Вас не поставят на учет в психиатрический диспансер и не будут лечить против воли - Вы же себя контролируете, поэтому можете посещать психиатра или психотерапевта амбулаторно".

8) Обязательно скажите пациенту что он не псих, но у него вполне возможно есть психическое расстройство - "Вы не "псих"! Но у Вас весьма вероятно есть депрессия -  психическое расстройство, которое требует лечения и без него будет постепенно усиливаться"

9) Спросите когда он сможет обратиться за помощью - конкретный день.

10) Спросите, есть ли что-то еще что он хотел бы узнать, особенно если пациент затрудняется назвать день визита к психотерапевту/психиатру. Какие у него есть сомнения. Вы уже прочитали статью о мифах о психотерапии и сможете легко развеять их у своего пациента.

11) Продолжайте консультацию дальше как обычно

Если речь идет о психологе или психотерапевте. Допустим, пациент рассказал вам о конфликте в семье или на работе, о смерти близкого или вообще о сильной  неудовлетворенностью своей жизнью. При этом у Вас нет никаких оснований предполагать депрессию или другое расстройство. 

1) Скажите, что в подобных ситуациях или состояниях люди во всем мире могут получить профессиональную помощь психолога или психотерапевта. 

2) Основная цель психологических консультаций и психотерапии  - помочь пациенту (у психологов и психотерапевтов обратившийся человек часто называется клиентом) изменить свою жизнь к лучшему, научившись лучше слышать себя, быть более внимательным к своему внутреннему миру,  и более уверенно справляться с жизненными трудностями.

3) Если проблемы семейные, то в ходе семейной консультации клиент сможете по-новому взглянуть на сложившуюся ситуацию, начнете замечать  некоторые важные моменты совместной жизни, которым раньше не придавал значения, начнет по-иному оценивать поступки близких, откроет в своих родных положительные черты, которых прежде не замечал или считал давно потерянными.

4) Вы знаете отличного специалиста и он бы может помочь.

5) Даете координаты специалиста. Спросите есть ли вопросы, если есть - ответьте. И все. Дальше консультация как обычно.

Справится человек сам или обратится за помощью к психологу - это уже вне врачебной компетенции.  Ваша помощь заключается в предоставлении информации. Если в ситуации психического расстройства есть серьезные риски и пациенту необходимо лечение и момент Вашего убеждения уместен, то психологическая помощь - это серьезный личный Выбор - изменяться или страдать дальше. Иногда чтобы начинать что-то менять, ситуация должна стть действительно непереносимой. Главное, что Вы сделали - сказали ему где в такой ситуации он всегда сможет получить помощь.

Еще одна ситуация, когда психолог или психотерапевт может быть полезен и вам и больному -  если у пациента серьезное соматическое заболевание. В таком случае психологическая помощь будет заключатся в:

• Уменьшении, а еще лучше совсем избавлении от тревоги, беспокойств, подавленности в связи с заболеванием


• Осознании пациентом, что источником (прямым или косвенным) его болезни было пренебрежение к драгоценному дару - его здоровью.


• Постепенном изменении образа жизни, ибо зачастую он, образ жизни и привел пациента к врачу.


• Помощи пациенту не стать капризным и злым инвалидом, использующим свою болезнь для командования близкими и врачами.


• Улучшении отношений пациента с его близкими, принятии ими его болезни - научить  близких пациент некоторое время обходиться без его физической или другой помощи, объяснить родственникам,  что сейчас пациенту нужна безусловная забота, независимая ни от чего, направить возможности семьи пациента на его скорейшее выздоровление

Не все пациенты могут позволить себе частные психологические консультации. В крупных городах психотерапевты есть в поликлиниках и принимают по ОМС или бюджету. Есть социально-психологические центры. Узнайте "телефон доверия" в Вашем городе - психологическая помощь на телефонах доверия круглосуточная и бесплатная. 

Пусть Ваши пациенты будут здоровы не только физически, но и ментально.

(c) Lyubimova N., M.D.